Algemeen inschrijf formulier

    Achternaam cursist *

    Voornamen voluit *

    Voorletters *

    Roepnaam *

    Geslacht *
    ManVrouw

    Geboortedatum *

    Geboorteplaats *

    Nationaliteit *

    Adres *

    Postcode *

    Woonplaats *

    Mobielnummer *

    Telefoonnummer

    Email *

    Cursist zal m.i.v. *

    Sport *

    Locatie *

    Lesuur *

    Bij aanmelding van minderjarig lid
    Lid aangemeld door;

    Voornamen voluit

    Achternaam

    Adres (indien anders dan hierboven)

    Postcode en Woonplaats

    Lid JBN of ouderenbond
    Wel

    Bond

    GewezenGeen

    Bondsnummer (ook gewezen lid JBNnr)

    Hoe bent u bij ons terecht gekomen?

    Medische en andere gegevens die van belang kunnen zijn voor juiste begeleiding van de budoka.

    Er zijn eventueel bezwaren als foto's van de budoka op de website worden geplaatst? *
    Geen bezwaarWel bezwaar
    Gaarne ook de toestemmingsverklaring bij uw eerste bezoek getekend meebrengen! Deze kunt u vinden en downloaden bij contactgegevens!

    Gelezen Algemene voorwaarden *
    Ja

    -----------------------------------------------
    Calamiteiten formulier
    -----------------------------------------------

    Pasfoto (maximaal 6 x 4 cm) *

    Medische gegevens

    Bloedgroep + Rh-factor *

    Aandoeningen/ Ziektes:

    Bent u ergens voor onder behandeling? *
    JaNee
    Indien ja, waarvoor?

    Medicatie:

    Allergieën:

    Extra informatie:

    Waarschuwen in geval van calamiteiten/nood.

    1e contactpersoon:

    relatie:

    Telefoonnummer:

    Mobielnummer:

    2e contactpersoon:

    Relatie:

    Telefoonummer:

    Mobielnummer:

    Huisarts

    Huisarts:

    Adres:

    Plaats:

    Telefoon:

    Let op velden met een *zijn verplicht!