Achternaam cursist *

Voornamen voluit *

Voorletters *

Roepnaam *

Geslacht *
ManVrouw

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

Nationaliteit *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Mobielnummer *

Telefoonnummer

Email *

Cursist zal m.i.v. *

Sport *

Locatie *

Lesuur *

Bij aanmelding van minderjarig lid
Lid aangemeld door;

Voornamen voluit

Achternaam

Adres (indien anders dan hierboven)

Postcode en Woonplaats

Lid JBN of ouderenbond
Wel

Bond

GewezenGeen

Bondsnummer (ook gewezen lid JBNnr)

Hoe bent u bij ons terecht gekomen?

Medische en andere gegevens die van belang kunnen zijn voor juiste begeleiding van de budoka.

Er zijn eventueel bezwaren als foto's van de budoka op de website worden geplaatst? *
Geen bezwaarWel bezwaar
Gaarne ook de toestemmingsverklaring bij uw eerste bezoek getekend meebrengen! Deze kunt u vinden en downloaden bij contactgegevens!

Gelezen Algemene voorwaarden*
Ja

-----------------------------------------------
Calamiteiten formulier
-----------------------------------------------

Pasfoto (maximaal 6 x 4 cm) *

Medische gegevens

Bloedgroep + Rh-factor:

Aandoeningen/ Ziektes:

Bent u ergens voor onder behandeling? *
JaNee
Indien ja, waarvoor?

Medicatie:

Allergieën:

Extra informatie:

Waarschuwen in geval van calamiteiten/nood.

1e contactpersoon:

relatie:

Telefoonnummer:

Mobielnummer:

2e contactpersoon:

Relatie:

Telefoonummer:

Mobielnummer:

Huisarts

Huisarts:

Adres:

Plaats:

Telefoon:

Let op velden met een *zijn verplicht!

Δ